HOME >  医院情報 >  お問い合わせ

お問い合わせ

このフォームで送信される内容は、SSL暗号化技術により保護され安全に送信されます。

SSL(Secure Socet Layer)は、ブラウザとサーバ間で安全に通信を行うために 開発された暗号化技術です。

矯正治療に関するご質問を、下記のフォームより受け付けております。
必要事項を記入し送信してください。お問い合わせ内容の他、すべて入力必須項目となります。情報が不足又は不正確な場合、ご回答できない場合がありますので、ご了承ください。

携帯電話のメールアドレスへのご返信を希望される方は、当院ドメイン「aiueo-kyousei.com」を受信可能な設定をお願いします。

ご返答については、メールでは無く、お電話にさせて頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。

矯正治療に関するご質問・お問い合わせをお受けするフォームです。
営業・勧誘を目的とした送信は「特定電子メールの送信の適正化等に関する法律」に基づきお断りします。セールス・勧誘等があった場合、「迷惑メール相談センター」に通報する場合がございますので。送信はされないようお願いいたします。

お名前
矯正相談を希望される方のお名前をご入力ください
お名前カナ
性別
女性男性
年齢
住所

電話番号
メールアドレス
相談内容
矯正治療に関するご相談に限らせていただきます。

ページトップ